全民健康保險第六部論病例計酬案件增列自費特材費用申報方式

主旨: 有關全民健康保險第六部論病例計酬案件增列自費特材費用申報方式,請查照。

資料來源:健康保險署臺北業務組

說明:

一、依衛生福利部108年9月27日衛部保字第1081260371號令暨本署108年10月16日健保醫字第1080034177號函辦理。

二、旨揭支付標準增列第六部論病例計酬通則規範,經衛生福利部公告自108年10月1日實施,增列內容如下:

三、論病例計酬案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材(排除自付差額之特材品項),其保險醫事服務機構收費及健保支付方式:

    1、論病例計酬支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付點數,替代之特材品項由保險醫事服務機構自行併同醫療費用申報。【醫令類別應填報:「D」(被替代之特材項目)、「E」(自費特材項目-未支付)或「F」(自費特材項目-不符給付規定)】。
    2、併同醫療費用申報資料:自費特材(含不給付項目及不符適應症之個案)之品項代碼、單價、數量、收取自費總金額;替代之原健保給付特材品項代碼、支付單價、數量及支付點數。
    3、全額自費特材收取金額不得計入本部所稱「實際醫療費用」計算。
(二)除病人同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之自費特材或自付差額之特材品項外,不得另行向保險對象收取給付範圍費用,違反本項規定者,整筆醫療費用不予支付。

四、醫療院所申報費用請依下列方式申報:

    1、於「特約醫事服務機構門診醫療費用點數申報格式及填表說明」
    2、點數清單段之d41「申請點數」欄位=定額支付點數扣除【部分負擔點數(欄位IDd40)及醫令類別「D:被替代之健保給付特材項目」(欄位IDp3)】合計點數。

五、全案如有任何疑問,請洽詢本組費用經辦人員。

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